Załącznik 11 do umowy o dofinansowanie  w ramach Działania 6.4 PO IG
……….…….…………
									               (miejscowość, data)
……………………………………………
    (nazwa Beneficjenta)
DEKLARACJA WYSTAWCY WEKSLA „IN BLANCO”

Jako zabezpieczenie należytego wykonania zobowiązań wynikających z Umowy 
o dofinansowanie Projektu ..................................................... z dnia .............................na realizację Projektu 
   				     (nr Umowy)
.......................................................................................................................................................
(tytuł Projektu)
finansowanego ze środków Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka, 2007-2013, Działanie 6.4 „Inwestycje w produkty turystyczne o znaczeniu ponadregionalnym” 
w załączeniu składam(-y) do dyspozycji Polskiej Organizacji Turystycznej weksel własny in blanco podpisany przez osoby upoważnione do wystawiania weksli w imieniu: ....................................................................................................................................,
(pełna nazwa Beneficjenta)
z siedzibą w ......................................................................, który Polska Organizacja Turystyczna ma prawo wypełnić w każdym czasie na kwotę przyznanego dofinansowania wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych liczonymi od dnia przekazania środków na konto Beneficjanta do dnia zwrotu.
Polska Organizacja Turystyczna ma prawo opatrzyć ten weksel datą płatności według swego uznania. 
Weksel będzie płatny w Warszawie na rachunek bankowy wskazany przez Polską Organizację Turystyczną. 
Polska Organizacja Turystyczna zawiadomi o powyższym: .......................................................................................................................................................
(pełna nazwa Beneficjenta)
listem poleconym wysłanym co najmniej na 7 dni przed terminem płatności na podany poniżej adres, chyba że Beneficjent powiadomi na piśmie Polską Organizację Turystyczną o zmianie adresu. 
Pismo zwrócone z adnotacją urzędu pocztowego: „nie podjęto w terminie”, „adresat wyprowadził się” lub tym podobne, uznaje się za doręczone.

.....................................................                           ................................................................
(Nazwa, adres wystawcy weksla)                                                 (pieczęć jednostki,  czytelne podpisy osób
							            upoważnionych do wystawienia weksla)

Dane osób upoważnionych do wystawienia weksla:
Imię, nazwisko, stanowisko
Seria i nr dowodu osobistego
Pesel
Imiona rodziców					       ........................................
Miejsce urodzenia					         (podpis)
Adres miejsca zamieszkania

Imię, nazwisko, stanowisko
Seria i nr dowodu osobistego
Pesel
Imiona rodziców					      ........................................
Miejsce urodzenia					         (podpis)
Adres miejsca zamieszkania

Weksel zostanie zwrócony lub zniszczony na pisemny wniosek Beneficjenta po upływie 3 lub 5 lat od dnia zakończenia realizacji Projektu w zależności od postanowień Umowy o dofinansowanie Projektu, której należytego wykonania stanowi zabezpieczenie oraz wypełnieniu wszelkich zobowiązań określonych w Umowie o dofinansowanie Projektu.

W
E
K
S
E
L	
 __________________________ , dnia ____________________ Na _______________________________         ___________

__________________________________________________ zapłac _________________________ za ten weksel ________

_________________________________________________________________________________ale nie na jej zlecenie 

sumę

Płatny  ___________________________________________

            ___________________________________________

            ___________________________________________

            ___________________________________________